Inscription : Poitou du 21 au 26 octobre 2024

1. Vos coordonnées :
(Telles qu’indiquées sur votre carte d’identité)

M.  Mme. Mle

Nom :

Prénom :

Adresse N°/Bte + code postal + localité :

Email :

Numéro de téléphone :

Numéro de gsm :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

Inscription d’une 2è personne domiciliée à la même adresse (facultatif) :

M.  Mme. Mle

Nom :

Prénom :

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Numéro de téléphone :

Numéro de gsm :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

2. Car ou navette :
Je souhaiterais embarquer à :

3. Type de chambre :
Double (1grand lit)
Double (2 lits)
Individuelle (supplément :259€)

Je désire partager ma chambre avec :

4. Personnes à contacter en cas d’urgence (nom et téléphone) :
1.
2.

5. Remarques :

Email :

6. Prix du voyage :

Prix : 1.059 €

Supplément :

Réduction :

Don :

Total :

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