Inscription Huy le 3 juillet 2024

1. Vos coordonnées :
(Telles qu’indiquées sur votre carte d’identité)

M.  Mme. Mle

Nom :

Prénom :

Adresse N°/Bte + code postal + localité :

Email :

Numéro de téléphone :

Numéro de gsm :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

Inscription d’une 2è personne domiciliée à la même adresse :

M.  Mme. Mle

Nom :

Prénom :

Email :

Numéro de téléphone :

Numéro de gsm :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

2. Car :
Je souhaiterais embarquer à :

3. Personnes à contacter en cas d’urgence (nom et téléphone) :
1.
2.

4. Remarques :

Email :

5. Prix : 49 €

En cochant cette case, j’accepte les conditions générales